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元和小学学生特殊体质调查表

来源: 发布时间:2020-08-03 16:44:33 浏览次数: 【字体:

元和小学学生特殊体质调查表

尊敬的家长朋友:

学生安全,重于泰山。为确保学生在校安全,学校需全面了解学生体质健康状况,合理组织学生参加各类教育活动。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病和损伤,请在学生特殊体质调查表中的“身体状况”栏内填写“有”或“无”,不能有空。如有特殊生理、心理状况说明等可详细填写。如学生无任何不健康状况,也请家长填写学生姓名等有关信息并签名,让学生将调查表交予班主任。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假,由此引发的不良后果由家长承担责任。学校也将为学生健康信息予以保密。

注意:以下信息全部由监护人填写,不得代写。

学生姓名


入学通知书编号


家庭固定电话


家庭详细住址


学 生 特 殊 体 质 情 况 登 记

名称

身体状况

名称

身体状况

名称

身体状况

心脏病


血液病


肝  炎


哮  喘


癫  痫


肺结核(肺炎)


糖尿病


疝  气


易流鼻血


肾脏病


软骨病


其它疾病


肢体残障部位


曾经骨折部位


过敏状况和部位


曾经开刀部位


其它损伤


需要教师关注的特殊生理、心理

状况说明


孩子不宜参加的体育活动说明


疫情期间,根据上级防控要求,学生在校期间佩戴口罩,家长是否同意?(请在同意或不同意后面的内画√,如果不同意请写明理由)

同  意

不同意(理由:                                  

学生如遇特发情况,需紧急送医时,如有指定医院,为                   (空白视作无指定医院)。如未指定特殊医院,为在紧急情况下争取抢救时间,学校将就近送医治疗。

学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表

联系人

手机号码1

手机号码2

家庭电话

办公室电话

其它电话

父亲






母亲






亲属(      )






注:联系号码尽可能多些,且务必真实有效,以后如有变动请及时告知班主任。

202008版)

贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读,所填信息为本人亲自填写,保证实有效。

家长签名:____________ 

        

202008031645463853.doc


终审:t4
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